12 janvier 2017 4 12 /01 /janvier /2017 16:03

Questionnaire de santé

Séance suivante de réflexologie plantaire 

L'anamnèse

 

                                                                   Séance n° :

Nom / Prénom : .................................................................
Date du questionnaire :  /..../..../ /..../..../ /..../..../..../..../ 

1 – Comment a évolué votre état de santé général ?

Ο  Bien mieux

Ο Mieux

Ο Moyen

Ο Pas d'évolution

Ο L'état s'est empiré

2 – Souffre-vous toujours de la même maladie ou du même problème de santé chronique ?

Ο  Oui    Ο Non

3 –Êtes-vous toujours autant limité(e) à cause de votre problème de santé, dans les activités que les gens font habituellement ?

Ο Oui, autant limité(e)

Ο Oui, mais un peu moins limité(e)

Ο Non, presque plus limité(e)

4 – Votre poids a-t-il évolué ? Si oui, poids actuel : /..../..../..../ kg 

5 – Selon les endroits où vous avez déjà été opéré(e), ressentez-vous une douleur quelconque depuis la première séance de réflexologie ?

 Ο Oui    Ο Non

Si oui, précisez la ou les douleurs et leur localité :

1 - ………………………………………………………………Date :

2 - ………………………………………………………………Date :

3 - ………………………………………………………………Date :

4 - ………………………………………………………………Date :

5 - ………………………………………………………………Date :               

6 – Si vous aviez habituellement des difficultés pour vous déplacer, ce problème a-t-il évolué ?      Ο Oui    Ο Non

Si oui, précisez :

………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………….      

7 - Si vous prenez un traitement hormonal pour la ménopause, ressentez-vous un mieux depuis la première séance ?

 Si oui, précisez :

………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………….      

8 – Selon les dépendances dont vous souffrez ou avez souffert (café, somnifère, alcool, drogue, cigarettes, autre), quel est votre ressenti aujourd’hui ?                       

         Ο Libéré(e) totalement    Ο En cours de libération

Vous pouvez préciser :

………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………. 

………………………………………………………………………………………………….      

9 – Consommez-vous toujours des médicaments ?     Ο Oui    Ο Non

Si oui, précisez :

………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………. 

………………………………………………………………………………………………….

10 – Souffrez-vous toujours de : 

(répondre par OUI ou NON)

Troubles du sommeil ?

Dépression ?

Anxiété ou troubles anxieux (ex : tachycardie) ?

Autres problèmes psychiques ?

 

Migraines, maux de tête ?

Autres problèmes neurologiques ?

 

Eczéma ?

Psoriasis ?

Acné ?

Mycoses cutanées (mains, pieds, ongles, cuir chevelu…) ?

Autres problèmes de peau ?

 

Glaucome, hypertension oculaire ?

Cataracte ?

Strabisme ?

Trouble de la vue comme myopie, presbytie,… ?

Précisez :

Autres problèmes oculaires ?

 

Hyperthyroïdie, goitre, hypothyroïdie ou autres affections de la thyroïde ?

Précisez :

Diabète ?

Trop de lipides dans le sang : cholestérol, triglycérides… ?

Autres problèmes endocriniens ou métaboliques ?

 

Infection urinaire, cystite ?

Perte involontaire d’urines ?

Maladie de la prostate (adénome ou hypertrophie) ?

Trouble des règles ?

Troubles liés à la ménopause ?

Autres problèmes urinaires ou génitaux ?

 

Sciatique, lumbago, douleurs lombaires ?

Hernie discale ?

Ostéoporose ?

Arthrose, rhumatisme ?

Précisez la (ou les) localisation(s)

Autres problèmes concernant les os et articulations ?

 

Maladie ou problème concernant la bouche et les dents ?

Précisez :

Ulcère de l’estomac, du duodénum ?

Crampes, brûlures, douleurs d’estomac ?

Hernie hiatale ?

Trouble chronique du transit intestinal (diarrhée, constipation, alternance diarrhée/constipation) ?

Précisez :

Maladie du foie (hépatite, stéatose, kyste, cirrhose, …) ?

Précisez :

Autres problèmes digestifs ?

 

Sinusite aiguë ?

Rhinopharyngite, rhinite (non allergique), rhume ?

Rhinite allergique, rhume des foins ?

Angine ?

Otite aiguë ?

Problème d’audition (surdité totale ou partielle, unie ou bilatérale)

Précisez :

Autres problèmes ORL ?

 

Bronchite chronique ?

Asthme ?

Autres problèmes pulmonaires ?

 

Cancer ?

Précisez la (les) localisation(s) :

 

Hypertension artérielle ?

Angine de poitrine ?

Infarctus du myocarde ?

Troubles du rythme, palpitations ?

Insuffisance cardiaque ?

Accident vasculaire cérébral (attaque) ?

Artérite des membres inférieurs ?

Varices, ulcère variqueux ?

Hémorroïdes ?

Autres problèmes cardio-vasculaires ?

12 – Pouvez-vous noter entre 0 et 10, votre état de santé ?

(0 = en très mauvaise santé / 10 = en excellente santé)

Soin à appliquer (ne pas remplir, concerne le praticien):
L’installation / Le massage relaxant – à appliquer dans tous les cas

Ο Amygdales                                                       Ο Œsophage et larynx

Ο Ceinture pelvienne / membres infér.              Ο Oreilles

Ο Ceinture scapulaire / membres supér.          Ο Pancréas

Ο Circulation sanguine                                        Ο Peau et muscles

Ο Cœur                                                                  Ο Pharynx

Ο Colonne vertébrale                                          Ο Plexus carotidien

Ο Diaphragme                                                     Ο Plexus cervical et brachial

Ο Encéphale                                                        Ο Plexus lombaire

Ο Estomac                                                           Ο Plexus sacré

Ο Foie et vésicule biliaire                                  Ο Plexus solaire    

Ο Front et tempes                                               Ο Poumons

Ο Glande pinéale                                               Ο Prostate et utérus

Ο Glandes surrénales                                       Ο Rate   

Ο Gonades et organes génitaux                     Ο Seins

Ο Intestin grêle                                                  Ο Sternum

Ο Gros intestin                                                  Ο Système lymphatique

Ο Hypophyse et hypothalamus                     Ο Système nerveux autonome (SNA)

Ο Langue et glandes salivaires                    Ο Système urinaire

Ο Libido et son point satellite                        Ο Tête

Ο Muscles du cou                                           Ο Thymus

Ο Nerf sciatique                                          Ο Thyroïde / parathyroïdes

Ο Nez et l’odorat                                            Ο Yeux

 

 

 

    Questionnaire de santé - 2ème séance et suivante ©

 

Repost 0
Publié par S'informer sur la réflexologie plantaire - dans L'anamnèse
12 janvier 2017 4 12 /01 /janvier /2017 15:56

      Questionnaire de santé

avant le premier soin de réflexologie plantaire

 

L'anamnèse

 

Nom / Prénom : .................................................................
Age : ............                                                                 
Date de naissance : /..../..../ /..../..../ /..../..../..../..../
Date du questionnaire :  /..../..../ /..../..../ /..../..../..../..../ 
1 – Comment est votre état de santé général ?

Ο  Très bon

Ο Bon 

Ο Moyen

Ο Mauvais

Ο Très mauvais

2 – Souffre-vous d’une maladie ou d’un problème de santé chronique ?

Ο  Oui

Si oui, précisez : …………………………………………………… ………………….

Ο Non

Ο Ne sais pas

Savez-vous que réflexologie et cancer font bon ménage sous et

seulement sous la surveillance d'un médecin ?

3 – Êtes-vous limité(e) depuis au moins 6 mois, à cause d’un problème de santé,

dans les activités que les gens font habituellement ?

Ο Oui, fortement limité(e)

Ο Oui, limité(e)

Ο Non

4 – Indiquez votre poids :  /..../..../..../ kg               Votre taille : /..../ m /..../..../ cm

5 – Avez-vous déjà été opéré(e) ?    Ο Oui    Ο Non

Si oui, précisez la nature des interventions :

1 - ………………………………………………………………Date :

2 - ………………………………………………………………Date :

3 - ………………………………………………………………Date :

4 - ………………………………………………………………Date :

5 - ………………………………………………………………Date :           

6 – Avez-vous habituellement des difficultés pour vous déplacer ?     Ο Oui    Ο Non

Si oui, précisez :

………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………….

 ………………………………………………………………………………………………....

7 – Portez-vous une prothèse ?

Si oui, laquelle (auditive, dentaire, hanche, pile pour le cœur) :

 ………………………………………………………………………...………………………

Attention, savez-vous qu’en cas de problème cardiaque, le soin en réflexologie plantaire ne peut vous être administré ?

8 – Êtes-vous enceinte ?    Ο Oui    Ο Non

Attention, savez-vous qu’en cas de grossesse, le soin en réflexologie plantaire

ne peut vous être administré ?

Êtes-vous ménopausée ?   Ο Oui    Ο Non

Si oui, prenez-vous un traitement hormonal pour la ménopause ?

……………………………………………………………………………………………............

…………………………………………………………………………………………...............

9 – Souffrez-vous ou avez-vous souffert d’une quelconque dépendance

(café, somnifère, alcool, drogue, cigarettes, autre) ?      Ο Oui    Ο Non

Si oui, précisez : 

……………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………...

……………………………………………………………………………………………...                               

10 – Au cours des 12 derniers mois, avez-vous consommé des médicaments ?   

 Ο Oui    Ο Non

Si oui, précisez : 

…………………………………………………………………………………………..........

……………………………………………………………………………………….............

………………………………………………………............................................................

11 – Souffrez-vous de : 

(répondre par OUI ou NON)

Troubles du sommeil ?

Dépression ?

Anxiété ou troubles anxieux (ex : tachycardie) ?

Autres problèmes psychiques ?

 

Migraines, maux de tête ?

Autres problèmes neurologiques ?

 

Eczéma ?

Psoriasis ?

Acné ?

Mycoses cutanées (mains, pieds, ongles, cuir chevelu…) ?

Autres problèmes de peau ?

 

Glaucome, hypertension oculaire ?

Cataracte ?

Strabisme ?

Trouble de la vue comme myopie, presbytie,… ?

Précisez :

Autres problèmes oculaires ?

 

Hyperthyroïdie, goitre, hypothyroïdie ou autres affections de la thyroïde ?

Précisez :

Diabète ?

Trop de lipides dans le sang : cholestérol, triglycérides… ?

Autres problèmes endocriniens ou métaboliques ?

 

Infection urinaire, cystite ?

Perte involontaire d’urines ?

Maladie de la prostate (adénome ou hypertrophie) ?

Trouble des règles ?

Troubles liés à la ménopause ?

Autres problèmes urinaires ou génitaux ?

 

Sciatique, lumbago, douleurs lombaires ?

Hernie discale ?

Ostéoporose ?

Arthrose, rhumatisme ?

Précisez la (ou les) localisation(s)

Autres problèmes concernant les os et articulations ?

 

Maladie ou problème concernant la bouche et les dents ?

Précisez :

Ulcère de l’estomac, du duodénum ?

Crampes, brûlures, douleurs d’estomac ?

Hernie hiatale ?

Trouble chronique du transit intestinal (diarrhée, constipation, alternance diarrhée/constipation) ?

Précisez :

Maladie du foie (hépatite, stéatose, kyste, cirrhose, …) ?

Précisez :

Autres problèmes digestifs ?

 

Sinusite aiguë ?

Rhinopharyngite, rhinite (non allergique), rhume ?

Rhinite allergique, rhume des foins ?

Angine ?

Otite aiguë ?

Problème d’audition (surdité totale ou partielle, unie ou bilatérale)

Précisez :

Autres problèmes ORL ?

 

Bronchite chronique ?

Asthme ?

Autres problèmes pulmonaires ?

 

Cancer ?

Précisez la (les) localisation(s) :

 

Hypertension artérielle ?

Angine de poitrine ?

Infarctus du myocarde ?

Troubles du rythme, palpitations ?

Insuffisance cardiaque ?

Accident vasculaire cérébral (attaque) ?

Artérite des membres inférieurs ?

Varices, ulcère variqueux ?

Hémorroïdes ?

Autres problèmes cardio-vasculaires ?

 

Savez-vous qu’en cas de troubles graves de la circulation veineuse,

le soin en réflexologie plantaire ne peut vous être administré ?

 

Souffrez-vous d’une fracture quelconque ?    Ο Oui    Ο Non

Savez-vous qu’en cas de fractures, le soin en réflexologie plantaire

ne peut vous être administré ?

  

12 – Pouvez-vous noter entre 0 et 10, votre état de santé ?

(0 = en très mauvaise santé / 10 = en excellente santé)

Soin à appliquer (ne pas remplir, concerne le praticien):
                       

L’installation / Le massage relaxant – à appliquer dans tous les cas

Ο Amygdales                                                       Ο Œsophage et larynx

Ο Ceinture pelvienne / membres infér.              Ο Oreilles

Ο Ceinture scapulaire / membres supér.          Ο Pancréas

Ο Circulation sanguine                                        Ο Peau et muscles

Ο Cœur                                                                  Ο Pharynx

Ο Colonne vertébrale                                          Ο Plexus carotidien

Ο Diaphragme                                                     Ο Plexus cervical et brachial

Ο Encéphale                                                        Ο Plexus lombaire

Ο Estomac                                                           Ο Plexus sacré

Ο Foie et vésicule biliaire                                  Ο Plexus solaire    

Ο Front et tempes                                               Ο Poumons

Ο Glande pinéale                                               Ο Prostate et utérus

Ο Glandes surrénales                                       Ο Rate   

Ο Gonades et organes génitaux                     Ο Seins

Ο Intestin grêle                                                  Ο Sternum

Ο Gros intestin                                                  Ο Système lymphatique

Ο Hypophyse et hypothalamus                     Ο Système nerveux autonome (SNA)

Ο Langue et glandes salivaires                    Ο Système urinaire

Ο Libido et son point satellite                        Ο Tête

Ο Muscles du cou                                           Ο Thymus

Ο Nerf sciatique                                          Ο Thyroïde / parathyroïdes

Ο Nez et l’odorat                                            Ο Yeux

 

 

 

 

                                                                                      Questionnaire de santé - 1ère séance ©

 

Repost 0
Publié par S'informer sur la réflexologie plantaire - dans L'anamnèse

Bienvenue

  • : S'informer sur la réflexologie plantaire
  • S'informer sur la réflexologie plantaire
  • : Les pieds sont la miniature du corps, prenez-en soin. Apprenez à les regarder autrement avec la réflexologie.
  • Contact

Découverte

  • F. BARBOSA Réflexologue plantaire formée par ERVE France
  • Vous qui voulez connaître le B-A-BA
de la réflexologie, félicitation !
Vous êtes sur le point d'entreprendre
un savoureux et passionnant
voyage à la découverte
du mieux-être.
Alors bon vent !
  • Vous qui voulez connaître le B-A-BA de la réflexologie, félicitation ! Vous êtes sur le point d'entreprendre un savoureux et passionnant voyage à la découverte du mieux-être. Alors bon vent !